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| 商品ID | 商品名 | 個数 | 金額 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | - | ・ | 個 | 円 |
| 2 | - | ・ | 個 | 円 |
| 3 | - | ・ | 個 | 円 |
| 4 | - | ・ | 個 | 円 |
| 5 | - | ・ | 個 | 円 |
| 6 | - | ・ | 個 | 円 |
| 7 | - | ・ | 個 | 円 |
| 8 | - | ・ | 個 | 円 |
| 9 | - | ・ | 個 | 円 |
| 10 | - | ・ | 個 | 円 |
| フリガナ | サマ | 配送希望日 時間指定 |
年 月 日 時間指定 時から 時 |
| お名前 | 様 | ||
| ご住所 | 〒 | ||
| お電話番号 | （ ） | FAX番号 | （ ） |
| お支払い方法 | 丸をつけて下さい 代金引換 ・ お振込（銀行） ・ お振込（郵便局） ・ 分割払い |
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ご注文FAX番号 042-377-2133
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【代引き手数料について】
お買い物の合計金額が1〜4,999円のお客様は一律300円（税込）の手数料が別途かかります。
お買い物の合計金額が5,000円以上のお客様は手数料は無料となります。